dr. Pasquale Talento

-Specialista in Chirurgia dell’Apparato Digerente
ed Endoscopia Digestiva

-Certificate in Coloproctology St. Mark's Hospital - London

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Emorroidi e prolasso

Galleria Immagini dottor Pasquale Talento
Le emorroidi sono delle formazioni anatomiche NORMALI costituite da tessuto angiocavernoso e sostenute da tessuto elastico e muscolare. Sono quindi dei rigonfiamenti venosi all'interno del canale anale che esistono in tutte le persone. In alcuni casi le emorroidi si possono "ammalare" dando luogo alla cosiddetta MALATTIA EMORRODARIA.
Molteplici possono essere le cause come ad esempio la stitichezza, gli sforzi durante la defecazione, un’alimentazione inappropriata, lo stress etc.). La malattia emorroidaria si caratterizza per la frammentazione del tessuto connettivo e muscolare di sostegno con conseguente PROLASSO ed iperafflusso vascolare.

classificazione

Vi sono tanti modi per classificare le emorroidi come ad esempio il seguente basato sulla grandezza delle emorroidi:
I grado ectasie vascolari del canale anale
II grado prolasso emorroidario riducibile spontaneamente al termine della defecazione
III grado prolasso emorroidario riducibile manualmente dopo la defecazione
IV grado prolasso emorroidario non più riducibile e permanentemente esteriorizzato

sintomi principali

Sanguinamento: è il motivo più frequente per il quale il paziente si presenta alla nostra osservazione
Prolasso: sensazione di escrescenza carnosa perianale che aumenta durante o dopo la defecazione
Dolore: in genere legato ad episodio infiammatorio associato
Prurito: più legato all'infiammazione della mucosa che non ai gavoccioli emorroidari
Perdite di muco: quando le emorroidi tendono a prolassare e facendo ciò trascinano la mucosa del retto distale
Senso di fastidio anale
In caso di malattia emorroidaria il dolore NON è il sintomo caratteristico.
La presenza di dolore in caso di malattia emorroidaria è legata invece ad una complicanza della malattia emorroidaria detta trombosi. Quindi le emorroidi non sono dolorose ma lo possono diventare quando si trombizzano, quando cioè si gonfiano, escono all'esterno dell'ano e diventano dure e sensibilissime(trombosi emorroidaria).
Va rilevato che il decorso della malattia emorroidaria è essenzialmente a carattere cronico con possibili periodi di recrudescenza; in tal caso (crisi emorroidaria) si può verificare sia un semplice sanguinamento che talvolta persiste per alcuni giorni sia una crisi dolorosa legata alla comparsa di trombosi, accompagnata da gonfiore esterno anale.
Le cause responsabili della recrudescenza della malattia emorroidaria possono essere varie tra le quali ricordiamo: un’ alimentazione irritante ( vino rosso, birra, crostacei, cioccolata , peperoncino, legumi), sforzi fisici (specie nel sollevare pesi ), defecazioni con sforzo (con feci dure o voluminose), defecazioni con diarrea (altamente irritante perché "acida") assunzione di farmaci (alcuni antibiotici o farmaci allergizzanti).

esami strumentali

La visita specialistica coloproctologica completata dall'anoscopia e dalla rettoscopia spesso è in grado di porre diagnosi di malattia emorroidaria fin dall'inizio; in alcuni casi tuttavia sono necessari esami strumentali ulteriori quali il clisma opaco (radiografia del colon) o la colonscopia (esame endoscopico che consente la visione diretta di tutto il colon-retto) per escludere la presenza di altre patologie.
Altri esami possono infine essere necessari in condizioni particolari (ad esempio la manometria anorettale o l'ecografia anale).

terapia

Il caposaldo della terapia della malattia emorroidaria è innanzitutto una dieta alimentare appropriata ricca in fibre volta a correggere la stitichezza o le irregolarità dell'alvo spesso presenti nei soggetti con malattia emorroidaria.
Per quanto concerne i presidi farmacologici è possibile utilizzare farmaci idonei con azione antiedemigena e fleboprotettrice sia per uso locale (pomate) sia per uso sistemico (compresse e bustine).
La terapia delle complicanze ovviamente dipende da caso a caso.
Molta confusione vi è è invece per stabilire quando è il caso di passare ad una terapia chirurgica.
A tal proposito si può affermare che in caso di malattia emorroidaria di 3° e 4° grado secondo la classificazione sopra menzionata è possibile ipotizzare un trattamento chirurgico volto alla risoluzione dei sintomi.
Il trattamento chirurgico deve essere guidato da:
1) sintomi del paziente ( ricordare sempre che non dobbiamo correggere l'anatomia ma i sintomi del paziente)
2) condizioni associate
3) condizioni generali del paziente
4) presenza di complicanze in atto
5) scelta personale del medico.
Possiamo distinguere due principali trattamenti: quello cosiddetto ambulatoriale e quello chirurgico propriamente detto.

trattamento ambulatoriale

Numerose sono le metodiche ambulatoriali proposte tra le quali ricordiamo:
- Scleroterapia
- Bendaggio elastico

Scleroterapia
Indicata nel sanguinamento di mucosa emorroidaria di emorroidi di I°. Va bene solo per emorroidi non prolassanti. Mediante l’ausilio di un anoscopio si iniettano sostanze ad azione sclerosante (pochi ml) che determinano un’infiammazione nella sede dell’iniezione con conseguente fibrosi attorno al peduncolo vascolare che irrobustisce la mucosa e ne permette la sua fissazione alla muscolatura sottostante, riducendo la tendenza al prolasso.
Limite: non è nota l’estensione in alto della scleroterapia!!!

Legatura elastica
Indicata nel sanguinamento di mucosa emorroidaria di emorroidi di I e II°. Ha lo scopo di ridurre l’apporto vascolare interrompendo i vasi efferenti nonché quello di rimuovere la maggior parte del gavocciolo creando nel contempo una fibrosi nel punto di legatura che fissa la mucosa ed impedisce il prolasso. E' una metodica semplice, senza anestesia. Mediante l’ausilio di un anoscopio con un apposito strumento, si posiziona un anello elastico per gavocciolo.
Dopo aver messo l'elastico, c'è un po' di sanguinamento. Dopo 10-12 giorni ci può essere sanguinamento legato alla caduta dell'elastico e quindi all'ulcerazione che resta e che si rimargina in 2-3 giorni.
Complicanze: dolore e sanguinamento.

trattamento chirurgico propriamente detto

Indicazioni
- Emorroidi prolassanti e larga componente esterna
- Ricorrenti episodi di trombosi della componente esterna
- Mancata risposta alla terapia

Emorroidectomia
Numerosi sono gli interventi proposti che essenzialmente possono dividersi in 2 categorie : aperti e chiusi.
Entrambi i gruppi determinano l’asportazione del tessuto emorroidario insieme ad una legatura emorroidaria delle arterie. Differiscono perché al termine dell’asportazione gli uni prevedono la sutura (applicazioni di punti) per chiudere le ferite chirurgiche e gli altri invece lasciano il tessuto aperto.
La tecnica aperta più nota è quella di Milligan-Morgan. Prevede l’asportazione di cute e gavoccioli emorroidari (in genere 3) fino al di sopra della linea dentata con corretto scollamento del tessuto emorroidario dallo sfintere sottostante e successiva legatura alla base del tessuto da asportare.
Alla fine dell’intervento residuano delle ferite perianali secernenti che guariranno in circa 3 settimane.

La novità rivoluzionaria: la tecnica PPH
Fino a qualche anno fa si pensava che l’ emorroidectomia fosse un atto chirurgico indispensabile, perché si consideravano le emorroidi come neoformazioni vascolari: questo assunto non è più vero da quando si è dimostrato che i cuscinetti emorroidari interni ed esterni sono già presenti nell'embrione e che hanno una funzione fisiologica di valvole ad acqua che riempiendosi e svuotandosi danno capacità di continenza al retto.
Un dato anatomico importante è che le emorroidi non prolassano attraverso l'ano se non prolassa contemporaneamente la mucosa rettale.
Pertanto l’asportazione della mucosa anale prolassata compresa tra ampolla rettale distale e canale anale prossimale consente al tessuto emorroidario di ritornare nella sua sede anatomica e di esplicare la sua funzione senza alterazioni del canale anale come avviene con l'emorroidectomia chirurgica (intervento classico).
Questo è il presupposto della tecnica di correzione del prolasso mucoso ed emorroidario ideata dal Dott. Antonio Longo. Questa innovativa metodica, denominata PPH (Procedure for Prolapse Haemorroids), viene attuata con l'ausilio di una suturatrice automatica circolare (stapler), di un dilatatore anale e di un anoscopio appositamente progettati e realizzati da Ethicon Endo-Surgery.
La metodica PPH è da considerarsi rivoluzionaria in quanto ha cambiato l'obiettivo dei chirurghi nella cura della malattia emorroidaria. Infatti, mentre fino allora si era cercato il modo migliore di asportare le emorroidi,con la tecnica PPH esse vengono semplicemente riportate nella loro sede anatomica naturale e fissate stabilmente.
Inizialmente la nuova metodica PPH è stata accolta con qualche perplessità, ma poi ha iniziato ad essere adottata da un numero sempre maggiore di chirurghi e oggi è diventato l'intervento di scelta per le emorroidi prolassate di II°, III° e IV° grado.
In Europa e nel mondo sono oltre 1.000.000 gli interventi realizzati anche se molti medici ritengono questa tecnica ancora iniziale e quindi da valutare.
L’intervento con la tecnica PPH normalmente viene eseguito in genere in anestesia periferica, dura in media 20/30 minuti e richiede di regola un breve ricovero (2/3 giorni).
I punti di sutura (in titanio) vengono fissati con l'ausilio di una apposita cucitrice circolare automatica in una regione povera di recettori sensitivi; ciò fa sì che il dolore postoperatorio sia modesto e che la ripresa delle attività lavorative sia più rapida.
Le complicanze sono rare e comuni agli altri interventi chirurgici. L'intervento determina un miglioramento del deflusso venoso, eliminando i rischi correlati all' ostacolato deflusso.
II riposizionamento nel canale anale del cuscinetti emorroidari e della mucosa anale migliora la continenza.
L’eliminazione dei fattori determinanti il sanguinamento è dovuta all'interruzione dei rami terminali dell'arteria emorroidaria superiore, con riduzione di flusso negli spazi subepiteliali e del prolasso mucoso, con la conseguente diminuzione dell'impatto traumatico della mucosa col bolo fecale.
Pur non trattandosi di un’ emorroidectomia in senso stretto, in alcuni casi porzioni più o meno grandi di tessuto emorroidario devono essere escisse per ottenere un ottimale correzione del prolasso. Tale eventualità è tuttavia una necessità tecnica e non una scelta di principio.
Poiché si tratta di una metodica “giovane” non si hanno ancora studi accurati sulle recidive ma sembra dai primi risultati preliminari che il rischio di recidiva di prolasso (valore trascurabile) dipende più da un’iniziale incompleta escissione piuttosto che da una recidiva vera e propria.

Per maggiori informazioni vai alla sezione Tecnica PPH per le emorroidi

emorroidi in gravidanza

Un problema particolare presenta la malattia emorroidaria in gravidanza:
- è più frequente nel III° trimestre e nel puerperio
- si verifica più frequentemente dopo parto spontaneo e operativo vaginale

Quali regole seguire?
In gravidanza intervenire chirurgicamente solo nei casi di trombosi emorroidaria esterna e gestire invece tutti gli altri casi in maniera conservativa (senza intervento chirurgico).

Consigli importanti:
- riposo preferendo il decubito laterale
- assunzione di fibre e sostanze emollienti + flavonoidi (sicuri)
- somministrazione di antispastici per il dolore
- in puerperio intervenire chirurgicamente con le opportune indicazioni
emorroidi e prolasso

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